灾后重建 心理危机干预讲座之八

从创伤反应到危机辅导

——铁轨上的悲剧

  灾难后的早期心理介入，又称“危机介入”或“危机辅导”。在众多模式里，“二安、二解、二预”的模式易懂易记，值得推荐。

1.“二安”是指“安身”和“安心”。

2.“二解”是指“纾解”和“了解”。

3.“二预”是指“预测”和“预备”。

 危机介入除了抢救、医疗、饮食、安置、通讯等工具性的援助，在心理层面应提供情绪支持、机会教育，协助解决问题，并筛检出少数心理受创严重者，转介后续的心理或药物治疗。

2006年3月10日凌晨，台湾发生铁路史上最严重的工安意外。因台铁管制人员未依标准流程执勤，在北回铁路施工的五名资深工人遭自强号列车追撞，不幸丧生。次日我打开电视，转到某新闻台的报导，却看见记者在采访一位命理师，摄影镜头跟着她把台北车站绕了一圈，女命理师捧着罗盘，大谈台铁的风水如何不好。笔者听完之后，只觉哭笑不得。

    ●谁需要危机辅导？

从心理创伤和人性关怀的角度出发，这件悲剧的若干当事人，其实急需危机辅导（crisis counseling / crisis intervention），协助其心灵疗伤，走出阴影。这些人包括：

1.唯一的生还者

2.相关人员(特别是火车司机，和受处分最重的人，如副站长)

3.五名罹难者的众多家属

4.罹难者朝夕相处的同事

5.消防与救护人员

    先谈这位唯一的生还者林先生。根据新闻台报导，事发以来几天他一直吃不好睡不好，挥不去火车撞上同仁后的悲惨画面，也一直回响着道工班长最后那句话：“免惊，火车不是走这里。”在电视镜头前他显得憔悴疲惫，同事好意准备的猪脚面线也食不下咽。这是很典型的“创伤后压力反应”（Post-traumatic Stress Reactions, 简称PTSR）。

在欧美先进国家，任职单位即刻会安排心理师或精神科医师介入，进行危机辅导（或称心理急救，psychological first-aid），以降低日后恶化为「创伤后压力疾患」（Post-traumatic Stress Disorder, 简称PTSD）的机率。

根据美国全国受难者援助组织（NOVA, National Organization of Victim Assistance）的作法，危机辅导最主要的程序包括V&V（“二解”）和P&P（“二预”）。所谓V&V指的是Ventilation & Validation，此处暂且翻译为“纾解”和“了解”。P&P指的是Prediction & Preparation，个人暂译为“预测”和“预备”。

以这种一起出勤，却只有自己侥幸逃过一劫的遭遇，幸存者除了惊吓过度的不真实感之外，通常也会有很深的罪恶感，自责当时为什么没有来得及示警或者救人，也可能会强烈地怨天尤人。这些强烈的情感在数日内亟需“纾解”，他所需要的是包容、接纳式的“了解”。

“纾解”和“了解”的关系，有如投手和捕手的合作，当事人就像投手投出力道强劲的语言和眼泪，倾泄出大量的情绪。辅导者这个心灵捕手，则用同理的聆听和注视来接球，再适当地利用点头、和情绪反映等肢体或语言讯息，把球传回去。让投手确认“你收到了”，“你懂我了”，他才会放心地一球一球继续投下去。在这种情感交流建立的信任关系下，真正的情绪疗愈才能发生。

●同理心──做他的心灵捕手

一般人怕当事人越陷越深，通常会以理智的劝告来压抑其情绪，比如“不要想太多啦！”或者讲好话：“大难不死，必有后福。你看老天爷对你这么好，我们一定要往乐观的方向想”。很可惜，这种方式通常会阻断其情绪疗愈的自然过程，当事人可能会陷入“哑巴吃黄莲──有苦难言”的困境，变得更孤绝、无助、愤懑。

想想看，你不小心吃进满嘴辣椒，难道不会急着吐出来：“好辣啊！怎么这么辣啊？”这时候，如果身边的人都异口同声说：“不会啦，有什么好辣的，要往好的方面想，不辣不辣。”甚至说：“不要叫了，你要坚强！”你会做何感想？所以“纾解”和“了解”听起来简单，却常需要受过训练，能充分展现同理心的技巧，否则甚至可能造成反效果。

“预测”和“预备”则是引导当事人改善现况，解决眼前的问题。辅导者可以用问句来引导当事人，做很短期的计划，目的是救急──度过燃眉之急。当事人情绪有了适当的宣泄之后，可以问他：“接下来，你最关心的是什么？”“未来一两天，什么是你最担心的事？”当事人的心情可能乱糟糟，这些“预测”性的问题可以帮忙理出头绪。“预备”性的问题则引导他往采取行动的方向走，使其可以逐渐掌控情况，脱离无力感。

比如，当事人担心一看到铁轨，就会浮现血淋淋的画面，或者晚上辗转反侧，无法入睡。辅导者可以问他：“假如真的发生这种情况，你可以怎么办？”“可以在心里向自己说什么？或者事先可以做些什么？”当事人也许可以因此计划好，在接近火车站前，一路念“阿弥陀佛，祝福你们早日到西方极乐世界。”也可以计划好，先去看医师拿安眠药，晚上就不必事先焦虑失眠。

辅导者必须向当事人强调：他的身心痛苦是“非常状况下的正常反应”，任何人遇到这种情况，反应也都大同小异，应该会在几天到几周内大大改善。当事人通常会因此安心许多。

除了这位生还者之外，其它直接相关人员，特别是火车司机，也需要危机辅导。对司机员来说，“我不杀伯仁，伯仁却因我而死”，内咎一定非常深。尤其撞上铁道工那一幕和事后目睹尸体的画面，恐怕会如影随形困扰他很多天。如果未经过“二解”和“二预”协助，有可能会出现“一朝被蛇咬，十年怕草绳”的效应，日后重返司机座会有心理障碍。

至于失职受处分的人，如副站长，内心想必五味杂陈，除了自责，还有千夫所指的羞愧，很容易疏离群体，说不定还会考虑引咎辞职，离开伤心地。危机辅导的重点除了前述的“二解”和“二预”外，还要追踪留意其是否有借酒浇愁，引发忧郁症，甚至监测和预防其因罪恶感寻短的可能。

    ●先危机辅导，再悲伤治疗

五个破碎家庭当然是另一个值得关心的焦点。人之常情，在丧亲之后都会有一段伤恸哀悼的历程，但重大意外，特别是人为疏失造成的意外，会造成心理学上所谓“创伤性的哀恸”。家属除了顿失亲情和家中生计的倚靠者，回忆里还会饱受悲剧性的死亡意象（如认尸的画面）所干扰，满腔悲愤，想找人负责、赔偿、还他们一个公道。比起克服平常的丧亲之恸要困难很多。如果可能，除了危机辅导，最好能透过当地的卫生局“小区心理卫生中心”或“被害人保护协会”，转介心理师，进行几个月的“悲伤治疗”（grief therapy）。

危机辅导是短期的介入，悲伤治疗则是较长期的服务，目的是协助家属走过哀悼 (grief)历程的五项任务 (ＷilliamＷorden, 1991)

——接受失落的事实

——经验悲伤的痛苦

——重新适应死者已不存在的新环境

——将情绪活力重新投注于其它关系

——重新建立因失落而遭挑战的信念与哲理系统

目前对家属所做的危机辅导，除了「二解」和「二预」外，前面还要加上「二安」（S & S）──“安身”（Safety）与“安心”（Security）。

所谓“安身”，是指相关单位应尽速协助丧葬和抚恤，使罹难者早日入土为安，并且使其父母子女日后衣食住行等生存需求，优先得到基本安顿。“安心”则是辅导者在接触家属时，要抱着尊重包容的态度，能有同情的理解，不批判家属情绪性的冲动言行。也要确实为家庭的隐私保密，这样才能赢得家属的信任，有机会进行后面的“二解”和“二预”。

●安心团体：心理学式的集体收惊

至于和罹难者朝夕相处的同事，他们受到的心理冲击也不应忽视。特别是目击出事现场，甚至参与善后的员工，也应该有机会得到危机辅导，这时可以采用团体而非个别的方式来进行。重大意外后的团体辅导叫做debriefing，中文译名颇为分歧，笔者暂译为“安心团体”或“减压座谈”。根据美国红十字会的作法，最好在事发后7天内尽快举行，由受过特别训练的心理专家主持。这不是行政单位的检讨或批斗大会，而是藉由特定的程序，提供安全的气氛，“让同伴间表达并分担感受，藉以了解彼此对创伤经验的共同反应，并讨论有利于适应的应对办法。”可以说，这是一种心理学式的集体收惊。

最后，救难的消防，警察或救护人员，因为目睹而且接触尸骸，也容易有若干创伤后的压力反应。比如回家后梦见亡者，以后抢救其它灾难时又会回忆起这次的血腥画面，而感到身心不适甚至畏惧任务。也有人会变得神经过敏，容易失眠发脾气，这些反应和罹难者的同事可能大同小异。或许警消救护人员因为过去有较多经验而“心理免疫力”较强，但参考先进国家的制度，并且酌量此次现场的惨状较为严重，仍应尽快提供“减压座谈”，鼓励参加，使参与者能借着人际的情绪支持，早日走出心理的阴影。

依台湾的民情，相关人等一定早就上庙烧香、收惊、改运、喝符水，以及请法师到现场念经超渡，这些都是很合宜正常的措施。本文所提供的建议，只是站在心理建康的角度，想辅助传统的民俗疗法。希望有一天，台湾的职场都能提供这些创新的制度，让悲剧的创伤性冲击能在第一时间减弱，减少相关员工罹患心身疾病或精神官能症的可能性。

   （本文原载于《张老师月刊》2006年4月号“心灵急诊”专栏）

（责任编辑/胡修金）